Czasem bywa tak, że lek, który od jakiegoś czasu już funkcjonuje w lecznictwie, zaczyna być odkrywany na nowo. Tak też dzieje się z naltreksonem, który za sprawą hipotezy Dr. Bihari zyskał nowe właściwości dzięki zastosowaniu dawek dużo mniejszych, niż standardowe.

Czym jest naltrekson?

Naltrekson (ang. naltrexone) jest lekiem wykorzystywanym głównie w terapii uzależnień – od alkoholu i opioidów. Jest to antagonista receptorów opioidowych, a w skrócie jego działanie polega na hamowaniu działania opioidów i alkoholu, przez co pacjent nie odczuwa takiej przyjemności po zażyciu używek. Stosowany jest zarówno w formie doustnych tabletek, jak i w formie podskórnych implantów, które jednostajnie uwalniają określoną dawkę leku.

Strukturalnie jest podobny do naszych własnych endorfin, a konkretnie met-enkefaliny, nazywanej też opioidowym czynnikiem wzrostu (ang. Opioid Growth Factor, OGF). Sam w sobie jednak nie ma działania narkotycznego, jest wyłącznie antagonistą.

Pierwsza synteza tego leku nastąpiła w 1963 roku, a w 1984 FDA zatwierdziło jego użycie w terapii odwykowej. W strukturze i działaniu jest podobny do naloksonu, jednak jest lepiej przyswajalny i ma dłuższy okres półtrwania.

Leki z naltreksonem są w formie racemicznej mieszanki dekstro-naltreksonu i lewo-naltreksonu. Izomer dextro- odpowiada za interakcję z receptorami TLR, a levo- z opioidowymi (więcej o tych mechanizmach w dalszej części).

Różne dawki naltreksonu – różne zastosowania terapeutyczne

Działanie tego leku może się drastycznie różnić, w zależności od rzędu wielkości dawek, jakie są stosowane. Wyróżniamy 3 kategorie:

  • duże dawki (50-100 mg)
  • niskie dawki (0,5-5 mg) – właśnie to znamy pod nazwą low dose naltrexone
  • mikro dawki (>1 mcg) – zwane też ultra-low dose naltrexone

Na ten moment solidne wsparcie skuteczności w literaturze fachowej ma ten pierwszy wariant, czyli dawki minimum 50 mg. Terapia niskimi dawkami jest stosunkowo świeżym tematem w świecie badań medycznych i choć pewne badania już zostały poczynione, to potrzeba jeszcze przynajmniej kilku solidnie zaprojektowanych i przeprowadzonych prób, by LDN zyskał oficjalne zastosowanie w medycynie.

Accord Naltrexone Hydrochloride 50 mg 28 tabletek
Accord Naltrexone Hydrochloride 50 mg 28 tabletek

Low Dose Naltrexone

Zainteresowanie tym typem terapii zapoczątkowały badania Dr. Bernarda Bihari w latach 90-tych. Wyniki pierwszych badań na ludziach natomiast zostały opublikowane w 2007 roku. Terapia niskimi dawkami naltreksonu jest praktyką off label, nieposiadającą oficjalnego zastosowania, którą jednak coraz częściej dostrzegają i stosują lekarze różnych specjalizacji. W większości badań wykorzystywana jest dawka 4,5 mg naltreksonu dziennie. Niektórzy lekarze zalecają taką dawkę od razu, inni zaczynają od mniejszych i stopniowo podnoszą, aż do osiągnięcia dawki docelowej.

LDN ma działanie przeciwzapalne, zmniejszające odczuwanie bólu, ma też modulować pracę układu odpornościowego. Wykorzystywany jest w leczeniu pomocniczym chorób autoimmunologicznych, nowotworów i przewlekłego bólu. Niektórzy upatrują w nim również pomocy w regulacji lekkich zaburzeń nastroju.

Poza receptorami opioidowymi, naltrekson reaguje też z receptorami TLR4 (Toll-like receptor 4) w mikrogleju, jest ich antagonistą. Dzięki temu uznawany jest za jeden z pierwszych modulatorów komórek glejowych używanych do leczenia chronicznego bólu. Hamowanie mikrogleju skutkuje mniejszą produkcją prozapalnych cytokin, a przy okazji działa neuroprotekcyjnie.

Terapia ta polega na wykorzystywaniu zjawisk hormezy i sprzężenia zwrotnego ujemnego – niewielkie dawki antagonisty mogą w rezultacie dawać efekt stymulujący, gdyż liczy się ogólny bilans. Tutaj chwilowe i lekkie zablokowanie receptorów powoduje kontrreakcję – intensywniejszą produkcję endorfin i ich nowych receptorów (oraz ich uwrażliwienie). Naltrekson w małej dawce dokuje do receptora na około 30-60 min, a blokada trwa 4-6 godzin.

Naltrekson w regularnych, dużych dawkach, także powoduje wzrost endorfin, jednak cały czas blokuje ich receptory, więc pomimo wzrostu stężenia nie można skorzystać z ich dobrodziejstwa. Mała dawka przyjęta wieczorem ma natomiast zablokować receptory tylko na krótki czas, krótszy niż sen, a na rano pozostawić w obiegu już tylko podniesione endorfiny z gotowymi do ich przyjęcia receptorami. Ma to sens, ponieważ okres półtrwania beta-endorfin wynosi około 20 godzin, więc znacznie dłużej niż małej dawki naltreksonu.

Bardzo obiecujące efekty LDN przynosił w badaniach na pacjentach z fibromialgią, w chorobie Crohna, oraz stwardnieniu rozsianym.

Ultra-Low Dose Naltrexone

To taki LDN, tylko jeszcze bardziej low. Zwany też micro dose naltrexone. Ta praktyka jest bardzo specyficzna i rzadziej poruszana w popularnonaukowych artykułach. Używa się jej u pacjentów, którzy podlegają długotrwałej kuracji opioidami w kuracji bólu. Dawki tutaj są skrajnie niskie, wyrażane w pojedynczych mikrogramach (a niekiedy nawet nanogramach lub pikogramach), dość ciężkie do porcjowania nawet dla farmaceutów w aptekach. Dodanie takich mikro dawek naltreksonu do opioidów ma na celu wzmocnienie efektu redukcji bólu oraz złagodzenie skutków ubocznych, które w przypadku leków z tej grupy mogą być bardzo dotkliwe.

W tej praktyce dawki są tak niskie, by nie powodować znaczącej przerwy w działaniu opioidów. W trakcie kuracji mocnymi opioidami, odpowiednie efekty są też notowane przy dużo niższych dawkach niż przy tradycyjnym LDN, podczas gdy naltrekson jest stosowany osobno lub w połączeniu z lekami/suplementami, które działają całkowicie innymi mechanizmami, nie ingerując w pracę receptorów opioidowych.

Połączenia z innymi lekami

Istnieją różne protokoły, w których niskie dawki naltreksonu są tylko jedną ze składowych. By poprawić lub rozszerzyć efektywność terapii, badacze i lekarze poszukują synergii z innymi substancjami. Poza wcześniej wspomnianym stosowaniem microdosingu naltreksonu z opioidami, istnieją też inne, popularne połączenia.

Naltrekson + kwas alfa liponowy?

Jeśli interesowałeś/aś się LDN, pewnie wpadły Ci w oko również protokoły, w których naltrekson stosuje się w parze z ALA. Propagatorem takiego połączenia jest dr Burt Berkson, który opracował połączenie LDN z podawanym dożylnie kwasem alfa liponowym, oraz udokumentował ich użycie w przypadkach raka trzustki i wątroby. Są to jednak pojedyncze doniesienia i terapia taka jest jeszcze mniej oficjalna niż samo LDN.

Naltrekson + bupropion?

To kolejna kombinacja, już nieco poważniejsza, za to bardziej oficjalna, ponieważ te dwie substancje występują razem w jednym leku o nazwie Mysimba. W jednej tabletce Mysimby zawarte jest 8 mg naltreksonu i 90 mg bupropionu. Te 8 mg to już dawka nieco wykraczająca poza założenia LDN, jednak nadal jest sporo mniejsza niż 50-100 mg z terapii uzależnień. Kombinacja z bupropionem wykorzystywana jest w terapii otyłości. Z ideą LDN kłóci się też to, że jest to forma długo uwalniana, więc i blokowanie receptorów opioidowych jest jednostajne przez dłuższy czas. Interakcje pomiędzy tymi dwiema substancjami nie są idealnie klarowne, jednak wiadomo, że razem skutecznie hamują łaknienie.

Czy LDN jest bezpieczne?

Zarówno dotychczas przeprowadzone badania, jak i doniesienia pacjentów stosujących LDN wskazują, że jest to bezpieczna kuracja i nie ma poważnych skutków ubocznych. Warto jednak pamiętać, że owych badań nie było szczególnie dużo, a dla ostatecznego osądu potrzeba jeszcze przynajmniej kilku prób, szczególnie długoterminowych. Optymizmem jednak napawa fakt, że LDN to nic innego jak stosowanie leku w ponad 10-krotnie mniejszych dawkach, który nawet w dawkach regularnych uważany jest za bezpieczny.

Problematyczny czasem bywa dobór dawek. Z doniesień niektórych osób, które miały kontakt z LDN pod opieką lekarza, dowiadywałem się, że sugerowane 4,5 mg okazywało się być zbyt dużą dawką, a najlepsze efekty były notowali przy 2-3 mg. Widać więc, że skuteczna dawka może zależeć od indywidualnych predyspozycji, a zaczynanie od najniższej dawki i stopniowe jej zwiększanie wydaje się być rozsądną praktyką.

Różnie bywa też z porą stosowania. Zazwyczaj przyjmuje się niską dawkę naltreksonu na wieczór, tuż przed snem. Wydaje się to być rozsądne, ponieważ moment przyblokowania receptorów opioidowych, więc i możliwego spadku samopoczucia, przypada na czas w którym śpimy, więc nic nam nie powinno doskwierać. W praktyce zdarza się jednak, że niektórym LDN na noc pogarsza sen lub utrudnia zasypianie, wtedy przeprowadza się próby ze stosowaniem porannym.

Dostępność naltreksonu w niskich dawkach

Gdzie kupić naltrekson? Jest to lek na receptę, więc zakupić go można jedynie w aptekach z przypisu lekarza. Standardowo w aptekach są preparaty z naltreksonem w standardowych dawkach używanych do terapii uzależnień, czyli 50 mg, jednak z receptą możliwe jest przygotowanie w aptece przez farmaceutę kapsułek z ilością dokładnie wskazaną przez lekarza. Niektórzy kupują też po prostu całe opakowania i kruszą tabletki, robiąc z nich płynną zawiesinę do odmierzania strzykawką lub mieszają z wypełniaczem i sami zamykają w kapsułki, jednak najbardziej precyzyjne porcje powinno się uzyskać pokładając zaufanie w recepturze stworzonej przez farmaceutę w aptece.

Cena naltreksonu w aptece jest dość wysoka. W polskich aptekach dostępny jest pod nazwami:

  • Adepend 50 mg 28 tabletek – cena ok. 265-270 zł
  • Accord Naltex 50 mg 28 tabletek – cena ok. 90-120 zł
  • Accord Naltex 50 mg 56 tabletek – cena ok. 140-185 zł

Pomimo braku zatwierdzenia LDN do leczenia jakiejkolwiek jednostki chorobowej, to lekarz nadal może zalecać swojemu pacjentowi naltrekson w dowolnej dawce, jeśli uważa, że w jego sytuacji będzie pomocny, gdyż lek jest zaakceptowany przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.

Podsumowanie

Jak się okazuje, zastosowanie ponad 10-krotnie niższych dawek naltreksonu daje efekt paradoksalny, przynosząc redukcję bólu i potencjalną poprawę jakości życia. Choć nie ma jeszcze oficjalnych wskazań do stosowania LDN w medycynie, to jego przyszłość zapowiada się obiecująco i już teraz jest stosowany off label przez wielu lekarzy, w wielu zespołach chorobowych. Dużymi zaletami są niewielkie koszta leczenia i bardzo niskie ryzyko skutków ubocznych. Problematyczne za to jest porcjowanie, gdy nie uda się zamówić poporcjowanego preparatu w aptece. Wadą jest też jeszcze względnie niewielka ilość badań i to, ze terapia nadal jest uznawana za eksperymentalną. Warto jednak zdawać sobie sprawę z istnienia takiej możliwości, ponieważ poszerza to wachlarz narzędzi terapeutycznych w chorobach, które są bardzo uciążliwe, a często nie jest łatwym szybkie dobranie skutecznej terapii.

Źródła: